私の死後、臓器／組織の提供が問題になった場合のために私は表明します：

○ はい、私は医師が私の死を確認した後、私の体の臓器と組織を移植のために摘出することを許可します。

○ はい、私は上記のことを許可するが、以下の臓器／組織は除外します。

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○ はい、私は上記のことを許可するが、以下の臓器／組織に限定します。

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○ いいえ、私は移植のために臓器または組織の摘出に反対します。

○ 私は決定を下記の人に依頼します：

氏名、電話番号、住所

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特別の希望等

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年月日、署名

このカードを貴方が常時携帯する身分証明書などと一緒にすることをお薦めする。そして決意が変ったときは破り捨てて、新しいカードに記入すること、カードは健保の機関、保健医療関連の役所、多くの薬局や診療所などで入手できる。

現在提供の対象となる臓器と組織は：心臓、肺、肝臓、腎臓、膵臓及び皮膚（以上が臓器）ならびに目の角膜、耳小骨、心臓の弁、及び血管、脳膜、骨組織、軟骨組織、腱の一部（以上が組織）となっている。